Entsprechend dem Grad der Selbstständigkeit werden für die einzelnen Handlungen Punkte von 0 bis 3 vergeben. Der Zeitaufwand für die einzelnen Handlungen bleibt unberücksichtigt, dagegen wird das Ausmaß an Selbstständigkeit bzw. an notwendiger personeller Hilfe erfragt.

Eine Besonderheit gibt es, wenn im Rahmen der Mobilität eine sogenannte besondere Bedarfskonstellation mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen vorliegt. Dann ist eine Einstufung in Pflegegrad 5 vorzunehmen.

Was bedeuten die Zuordungen selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbsständig, unselbstständig?

Bezogen auf die einzelnen Handlungen bedeutet das

1.1.Positionswechsel im Bett

Das betrifft das Einnehmen von verschiedenen Positionen im Bett, das Drehen um die Längsachse und das Aufrichten aus dem Liegen.

1.2. Stabile Sitzposition halten

Einzuschätzen ist, wie man sich auf einem Bett, Stuhl oder Sessel aufrecht halten kann.

1.3 Aufstehen und Umsetzen aus sitzender Position

Das betrifft das Aufstehen und Umsetzen von einer erhöhten Sitzfläche, Bettkante, Stuhl, Sessel, Bank, Toilette usw.

1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

Als Anhaltspunkte für hier übliche Gehstrecken werden mindestens acht Meter festgelegt.

1.5 Treppensteigen

Hier wird die Selbstständigkeit am Beispiel einer Treppe über zwei Etagen eingeschätzt.

1.6 Besondere Bedarfskonstellation: vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen

Mit der besonderen Bedarfskostellation hat der Gesetzgeber eine Möglichkeit geschaffen, wie Menschen mit besonders hohem Hilfebedarf ein Zugang zum Pflegegrad 5 möglich ist. Das trifft zu, wenn der der Gebrauch beider Arme und beider Beine nicht möglich ist, z.B. bei

• Lähmungen
• hochgradige Versteifungen, Kontrakturen
• hochgradigem Tremor und Rigor oder Athetose
• Wachkoma
• minimaler Restbeweglichkeit oder unkontrollierbare Greifreflexe

Liegt eine besonderen Bedarfskostellation vor, ist es unerheblich, ob die 90 Punkte für den Pflegegrad 5 erreicht werden. Siehe dazu § 15 Abs. 4 SGB XI (gültig seit 2017).

Die einzelnen Punkte dieses Moduls zu den kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sind erklärungsbedürftig. Bei der Begutachtung wird der MDK-Gutachter meiner Einschätzung nach dringend auf die Einschätzung und Informationen der Angehörigen angewiesen sein, denn innerhalb der vorgegebene Zeit können gerade bei kognitiven Defiziten des befragten Pflegebedürftigen viele dieser Bereiche nicht richtig eingeschätzt werden. Die Punkte 2.1 bis 2.8 beziehen sich eher auf kognitive Einschränkungen, während bei den Punkten 2.9 bis 2.11 vor allem Sprach- und Hörstörungen beachtet werden müssen.

Im Gegensatz zu den meisten anderen Modulen wird hier das Vorhandensein der abgefragten Fähigkeit eingeschätzt.

Bezogen auf die einzelnen Fähigkeiten bedeutet das

2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld

Dies bezieht sich auf das Wiedererkennen von Menschen, zu denen im Alltag regelmäßig ein direkter Kontakt besteht:

• Familienmitglieder
• Nachbarn
• Pflegekräfte

2.2 Örtliche Orientierung

Damit ist die Fähigkeit gemeint, sich in der räumlichen Umgebung zurechtzufinden, andere Orte gezielt anzusteuern und zu wissen, wo man ist.

2.3 Zeitliche Orientierung

Dieser Bereich betrifft zeitliche Strukturen:

• Uhrzeit
• Tageszeiten (Vormittag, Nachmittag, Abend …)
• Jahreszeiten
• zeitliche Abfolge des eigenen Lebens

Bei der Begutachtung wird nach der Jahreszeit, dem Tag, dem Jahr usw. gefragt.

2.4 Gedächtnis

Der Bereich Gedächtnis betrifft die Funktion des Erinnerns an:

• kurz zurückliegende Ereignisse (z.B. das Frühstück, die Beschäftigung am Vormittag)
• länger zurückliegende Ereignisse (z.B. Geburtsort, Berufstätigkeit)

Bei Kindern betreffen die Fragen zu den länger zurückliegenden Ereignissen einen Zeitraum von Tagen und Wochen, aber auch den Namen und die Adresse. Bei Erwachsenen zielen die Fragen nach länger zurückliegenden Ereignissen auf einen Zeitraum der zurückliegenden Jahre.

2.5 Mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen

Der Bereich betrifft die Fähigkeit alltägliche Alltagshandlungen in der richtigen Reihenfolge ausführen und abschließen zu können. Beispielsweise wird damit erfasst, ob sich ein Erwachsener selbst komplett ankleiden könnte oder ein Kleinkind einen Turm aus zwei Bauklötzen bauen könnte.

2.6 Entscheidungen im Alltagsleben treffen

Der Punkt bezieht sich auf das Treffen alltäglicher Entscheidungen:

• Auswahl von dem Wetter angemessener Kleidung
• Einkaufen.
• Einer Freizeitbeschäftigung nachgehen.
• Freunde oder Verwandte anrufen.
• Bei Kindern: ein Nahrungsmittel zum essen auswählen, Entscheidung für die Auswahl eines Spiels treffen.

2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen

Hier geht es um die Fähigkeit, alltägliche Situationen, Ereignisse oder schriftliche und münliche Informationen aufzunehmen und richtig zu deuten. Beispiele:

• die Fähigkeit, zu erkennen, in welcher bestimmten Situation man sich befindet
  • Aktivitäten mit anderen Menschen
  • Versorgung durch eine Pflegekraft
  • MDK-Begutachtung
• Fahigkeit Informationen aus den Medien aufzunehmen und inhaltlich zu verstehen
  • Fernseher, Tageszeitung
• Bei Kindern geht es um die Fähigkeit, sich in einer bestimmten Situation zurechtzufinden, zu beurteilen und zu verstehen, z.B.:
  • Spiel mit anderen Kindern
  • Spielregeln verstehen und einhalten

2.8 Risiken und Gefahren erkennen

Bezogen auf die häusliche und außerhäusliche Umgebung sind folgende Risiken und Gefahren gemeint:

• Strom- und Feuerquellen
• Hindernisse auf dem Fußboden/Fußweg
• problematische Bodenbeschaffenheit (Glätte, nasses Kopfsteinpflaster …)
• stark befahrene Straßen, Baustellen

2.9 Mitteilung elementarer Bedürfnisse

Hier geht es um das Äußern (verbal oder nonverbal) von Bedürfnissen wie

• Hunger, Durst
• Schmerz
• Frieren
• Erschöpfung

Wie das Pflegegeld und die Pflegesachleistungen innerhalb der Pflegegrade verteilt sind haben wir in dem Beitrag Pflegegeld 2017: Pflegegrade lösen Pflegestufen ab beschrieben.

2.10 Verstehen von Aufforderungen

Hier geht es um das Verstehen alltäglicher Aufforderungen, zu alltäglichen Tätigkeiten

• essen, trinken
• kleiden
• beschäftigen

2.11 Beteiligen an einem Gespräch

Dies bezieht sich auf die Fähigkeit, in einem Gespräch die Inhalte aufzunehmen, sinngemäß zu verstehen und das Gespräch weiterzuführen.

Die einzelnen Verhaltensweisen werden in der Begutachtung nach der Häufigkeit in vier Stufen abgefragt: ob sie nie, selten, häufig oder täglich auftreten.

• nie
• selten, d.  h. maximal zweimal wöchentlich
• häufig, d.  h. zweimal oder mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich
• täglich

Die Bewertung der Verhaltensweisen schlägt sich mit der Verteilung der Punkte wie in der Tabelle unten aufgezeigt nieder. Relevant für die Punktevergabe ist, wie häufig die Verhaltensweisen auftreten und damit ein Hilfebedarf durch eine Person notwendig ist.

3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

Hier wird die Häufigkeit verschiedener motorischer Verhaltensweisen zusammengefasst. Insbesondere wären das:

• (scheinbar) ziellose Umhergehen in der Wohnung oder der Einrichtung
• bei Kindern das selbstgefährdende Klettern auf Möbelstücke
• der Versuch desorientierter Personen ohne Begleitung die Wohnung/Einrichtung zu verlassen oder Orte aufzusuchen, die für diese Person unzugänglich sein sollten (z.  B. Treppenhaus, Zimmer anderer Bewohner etc.).
• allgemeine Rastlosigkeit in Form von ständigem Aufstehen und Hinsetzen oder Hin- und Herrutschen auf dem Sitzplatz oder im und aus dem Bett.

Für die Einschätzung ist es ohne Bedeutung, ob sich die betreffende Person ggf. nur mit Hilfsmitteln fortbewegen kann. Das Fahren mit einem Rollstuhl ist insofern mit dem Gehen gleichzusetzen.

3.2 Nächtliche Unruhe

Mit nächtlicher Unruhe sind nächtliches Umherirren oder nächtliche Unruhephasen bis hin zur Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus gemeint. Das bedeutet im Extremfall Wachsein in der Nacht und Schlafen während des Tages. Schlafstörungen wie Einschlafschwierigkeiten am Abend oder Wachphasen während der Nacht sind nicht damit gemeint.

Bei Kindern sind Einschlafrituale oder das bis ins Schulalter vorkommendes nächtliche Aufwachen nicht zu berücksichtigen, wenn nur kurzes Beruhigen und/oder Gabe von Getränken erforderlich ist.

3.3 Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten

Insbesondere sind damit folgende Verhaltensweisen gemeint:

• Selbstverletzung durch Gegenstände
• sich absichtlich auf den Boden fallen lassen
• essen oder trinken ungenießbarer Substanzen
• sich selbst schlagen
• sich selbst mit den Fingernägeln oder Zähnen verletzen.

3.4 Beschädigung von Gegenständen

Dieser Punkt betrifft aggressive, auf Gegenstände gerichtete Handlungen:

• Gegenstände wegstoßen oder wegschieben
• gegen Gegenstände schlagen
• das Zerstören von Dingen (z.  B. Zerreißen)
• das Treten nach Gegenständen.

3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

Aggressive Handlungen gegen Personen wären:

• nach Personen schlagen oder treten
• andere mit Zähnen oder Fingernägeln verletzen
• andere stoßen oder wegdrängen
• Verletzungsversuche gegenüber anderen Personen mit Gegenständen.

3.6 Verbale Aggression

Das entspricht verbalen Beschimpfungen oder der Bedrohung anderer Personen.

3.7 Andere vokale Auffälligkeiten

Der Punkt betrifft auffällige verbale Verhaltensweisen:

• Lautes Rufen, Schreien, Klagen ohne nachvollziehbaren Grund
• vor sich hin schimpfen/fluchen, seltsame Laute von sich geben
• ständiges Wiederholen von Sätzen/Fragen.
• Dazu gehört bei Säuglingen und Kleinkindern z.  B. anhaltendes Schreien oder cerebrales Schreien.

3.8 Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen

• Abwehr von Unterstützung (z.  B. bei der Körperpflege)
• Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Medikamenteneinnahme oder anderer notwendiger Verrichtungen
• Manipulation an Vorrichtungen wie z.  B. Katheter, Infusion, Sondenernährung etc.

3.9 Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen

• Visuelle, akustische oder andere Halluzinationen
• Vorstellung, mit Verstorbenen oder imaginären Personen (z.  B. Gestalten aus biblischen Geschichten) in Kontakt zu stehen
• Vorstellung, verfolgt/bedroht/bestohlen zu werden, usw.

3.10 Ängste

• Äußerung von starken Ängsten oder Sorgen
• Erleben von Angstattacken
• erhöhte Ängstlichkeit bei der Durchführung von Pflegemaßnahmen oder im Kontakt mit anderen Personen.

3.11 Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage

• Die Person scheint kaum Interesse an der Umgebung aufzubringen
• Sie/Er bringt kaum Eigeninitiative für Aktivitäten oder Kommunikation auf und benötigt Aufforderungen, um etwas zu tun
• Sie/Er wirkt traurig und/oder apathisch, möchte am liebsten das Bett nicht verlassen.

3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen

Damit sind nicht angemessene Verhaltensweisen gegenüber anderen Personen gemeint, wie

• Distanzloses Verhalten
• auffälliges Einfordern von Aufmerksamkeit
• sich zu unpassenden Gelegenheiten auskleiden
• unangemessenes Greifen nach Personen
• unangemessene körperliche oder verbale sexuelle Annäherungsversuche.

3.13 Sonstige inadäquate Handlungen

•  Nesteln an der Kleidung
• ständiges Wiederholen der gleichen Handlung (Stereotypien)
• planlose Aktivitäten
• Verstecken oder Horten von Gegenständen
• Kotschmieren, Urinieren in die Wohnung.

Insgesamt werden 12 Handlungen abgefragt, denen für die Selbstversorgung eine entscheidende Bedeutung zukommt.

Entsprechend dem Grad der Selbstständigkeit, das entspricht dem Ausmaß der Unabhängigkeit von personeller Hilfe,  werden für 9 der 12 Handlungen Punkte von 0 bis 3 vergeben. Die drei Handlungen Essen, Trinken und Benutzen der Toilette werden besonders gewichtet, denn sie werden mit höheren Punktzahlen bewertet.

Begutachtungsrichtlinien
Die genaue Beschreibung dieser zwölf einzelnen Verrichtungen im Modul Selbstversorgung ist seit Juli 2016 öffentlich in den offiziellen Begutachtungsrichtlinien beschrieben. Daher führen wir sie hier nicht mehr ausführlich auf. Ihr findet Sie hier auf der Seite des Medizinischen Dienstes, ab Seite 47 bzw. 124.

Insgesamt werden 18 zumeist medizinische Handlungen abgefragt, denen für die Bewältigung der Pflegesituation oder im pflegerischen Umgang mit einer Erkrankung eine entscheidende Bedeutung zukommt.

Es wird per Fragebogen erfasst, wie häufig die einzelnen pflegerischen Maßnahmen erfolgen und ob sie selbstständig erledigt werden oder nicht. Sie fließen dann in die Bewertung der Pflegebedürftigkeit mit ein, wenn dabei Hilfe von einer Pflegeperson erforderlich ist. Unabhängig davon, ob die Krankenkasse die medizinischen Maßnahmen bereits übernimmt fließen diese mit in den Pflegegrad ein.

5.1 Medikation

Erfasst wird, ob und wie häufig Medikamente von anderen Personen gegeben oder vorbereitet werden müssen. Das Spektrum reicht von einmal wöchentlich im Dispenser richten bis zur mehrmaligen täglichen Gabe und betrifft

• Tabletten
• Augen- oder Ohrentropfen
• Zäpfchen
• Medikamentenpflaster.

5.2 Injektionen

Dies betrifft Injektionen, die vorrangig subkutan gegeben werden müssen (z.B. Insulin oder Heparin). Auch Medikamentenpumpen über subkutane Zugänge werden berücksichtigt.

5.3 Versorgung intravenöser Zugänge

In der Regel werden diese Zugänge durch Fachpflegekräfte versorgt. Auch die Kontrolle der Zugänge sowie intrathekale Zugänge sind zu berücksichtigen.

5.4 Absaugen oder Sauerstoffgaben

Absaugen betrifft beatmete oder tracheostomierte Patienten. Anzugeben ist die durchschnittliche Häufigkeit. Ebenso ist das An- und Ablegen von Sauerstoffbrillen oder Atemmasken und das Einstellen der Geräte zu berücksichtigen.

5.5 Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen

Das betrifft ärztliche verordnete Salben, Cremes sowie ärztliche verordnete Kälte- bzw. Wärmeanwendungen z.B. bei rheumatischen Eerkrankungen.

5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen

Auch hier zählen nur ärztlich verordnete Maßnahmen, wie z.B. Messung von

• Bludruck
• Puls
• Blutzucker
• Temperatur
• Körpergewicht
• Flüssigkeitshaushalt

Muss anhand der Meßwerte ein Arzt aufgesucht oder beispielsweise eine Insulindosis bestimmt werden, muß dies mit erfasst werden.

5.7 Umgang mit körpernahen Hilfsmitteln

Das betrifft das An- und Ablegen von Prothesen, Orthesen, Brille, Hörgerät, orthopädischen Schuhen und Kompressionsstrümpfen.

5.8 Verbandswechsel und Wundversorgung

Das betrifft die Versorgung von Wunden, insbesondere bei Dekubitus.

5.9 Wundversorgung bei Stoma

Das betrifft die Reinigung der Stomata nach ärztlicher Verordnung und die notwendige Versorgung mit Verbänden:

• Tracheostoma
• PEG
• suprapubischer Blasenkatheter
• Urostoma
• Kolo- oder Ileostoma

5.10 Regelmässige Einmalkatheterisierung/Nutzung von Abführmethoden

Diese Form der regelmässigen Katheterisierung betrifft vor allem neurogene Blasenstörungen. Abführmethoden bei Verstopfung wären Klistier, Einlauf oder digitale Ausräumung.

5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung

Wer Physiotherapie, Logopädie oder Ergotherpie erhält, sollte Zuhause regelmässig seine Übungen wiederholen. Die erforderliche Häufigkeit der häuslichen Übungen wird hier erfasst.

5.12 Zeitlich ausgedehnte  technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung

Das betrifft Therapiemaßnahmen wie Dialyse oder Beatmung, die Zuhause durchgeführt werden können, wenn eine geschulte Fachkraft diese überwacht.

5.13 Arztbesuche

Hier wird die durchschnittliche Häufigkeit der notwendigen Hilfe bei Arztbesuchen erfasst.

5.14 Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen

Ist der Zeitaufwand für Besuche bei Therapeuten, Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen des Gesundheitssystems zur ambulanten Behandlung größer als drei Stunden, so ist dieser hier zu erfassen. Zu dem Begriff Therapeut werden hier Physiotherapie, Ergotherapie, Logopäden und Psychotherapeuten genannt.

5.15 Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen

Sind spezialisierte Einrichtungen aufzusuchen und der Zeitaufwand für einen Besuch inklusive Fahrtzeiten über drei Stunden liegt, sind diese hier zu erfassen. Liegen die Zeiten unter drei Stunden, werden sie bei den Arztbesuchen in Punkt 5.13 erfasst.

5.K Besuch einer Einrichtung zur Durchführung von Frühförderung bei Kindern

Erfasst wird die durchschnittliche Häufigkeit der Besuche.

5.16 Einhaltung einer Diät oder anderer Verhaltensweisen

Ist eine Diät erforderlich, dann wird hier erfasst, ob die Diät selbstständig, überwiegend selbsständig, überwiegend unselbstständig oder unselbstständig durchgeführt wird.

5.17 Veränderungen bezüglich der Punkte 5.1 bis 5.16 in den letzten drei Monaten

Dieser Punkt dient einer Prognose, es wird erfasst ob

• sich der Umgang mit den oben beschriebenen Punkten 5.1 bis 5.16 verbessert/verschlechtert hat
• die Anforderungen und Belastungen zugenommen haben
• keine Veränderung eingetreten ist
• dies nicht zu beurteilen ist.

5.18 Bestehen realistische Möglichkeiten der Verbesserung der Fähigkeit, krankheits- und therapiebedingte Anforderungen zu bwältigen?

Als Möglichkeiten kommen hier in Frage:

• Information und Beratung zur Erkrankung
• edukative Maßnahmen, z.B. zur Medikamenteneinnahme oder Diäteinhaltung
• Anleitung und Vermittlung von Kenntnissen zu Hilfsmitteln und mediznischen Geräten

Zu bewerten ist, ob die betroffene Person die jeweilige Aktivität selbstständig durchführen kann. Entsprechend dem Grad der Selbstständigkeit werden für die einzelnen Handlungen Punkte von 0 bis 3 vergeben. Der Zeitaufwand für die einzelnen Handlungen bleibt unberücksichtigt, dagegen wird das Ausmaß an Selbstständigkeit bzw. an notwendiger personeller Hilfe erfragt.

Punkte abhängig vom Grad der Selbstständigkeit

6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen

Dieser Punkt betrifft die planerischen Fähigkeiten, die zur Gestaltung des Tagesablaufs notwendig sind. Ebenso sollte auf eine gewisse Flexibilität eingegangen werden, wenn der Tagesplan nicht aufgeht. Beispiele für eine Planung von Aktivitäten des Alltags betreffen z.B., den Zeitpunkt, wann gebadet, gegessen, ferngesehen oder spazierengegangen wird. Der Gutachter könnte für seine Einschätzung beispielsweise den bisherigen oder künftigen Tagesablauf erfragen.

6.2 Ruhen und Schlafen

Neben dem Tag-Nacht-Rhythmus betrifft das auch ausreichende Ruhe- und Schlafphasen. Hierzu gehört die Fähigkeit, notwendige Ruhepausen zu erkennen und einzuhalten und mit Phasen der Schlaflosogkeit umzugehen. Ebenso gehören hierzu körperliche Fähigkeiten, um in das Bett zu kommen und die Ruhephasen besonders nachts einhalten zu können.

6.3 Sich beschäftigen

Das betrifft die Fähigkeit eigene Vorlieben und Interessen zu verfolgen. Bei der Begutachtung wird hier gefragt, wie nach den individuellen Sinnes-Fähigkeiten geeignete Aktivitäten und Freizeitbeschäftigungen, wie z.B. basteln, fernsehen, lesen oder Computernutzung ausgewählt und umgesetzt werden.

6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen

Unter diesem Punkt wird erfragt, inwieweit längere Zeitabschnitte über den Tag hinaus vorausschauend geplant werden können, wie z.B.:

• Geburtstag
• Jahresfeste
• regelmäßige Termine

Weiterhin wird berücksichtigt, ob die körperlichen und psychischen Voraussetzungen vorliegen, um eigene Zukunftsplanungen mit anderen Menschen kommunizieren zu können.

6.5 Interaktionen mit Menschen (Personen) im direkten Kontakt

Hier geht es um die Fähigkeiten, wie die befragte Person im direkten Kontakt mit Angehörigen, Pflegepersonen, Mitbewohnern oder Besuchern umgeht.

6.6 Kontaktpflege zu Menschen (Personen) außerhalb des direkten Umfelds

Hier geht es darum, wie bestehende Kontakte zu Freunden, Bekannten, Nachbarn aufrechterhalten werden, beendet oder zeitweise abgelehnt werden.

Dazu gehört auch die Fähigkeit mit technischen Kommunikationsmitteln, wie dem Telefon umzugehen, um z.B. Besuche zu verabreden, aber auch Brief- oder E-Mail-Kontakte.